Petroleo Brasileiro SA · BMFBOVESPA:PETR3
Petroleo Brasileiro SA — Petrobras — Technical Presentation (June 2001)
46 slides from Petroleo Brasileiro SA's technical presentation, Jun 22, 2001
Slide 1: Comissão de Sindicância - Acidente da P-36
POMISSAO DE SINC ANCA APIDENTE DA 9.36
Slide 2: Comissão de Sindicância da P-36
Comissão de Sindicância da P-36 Carlos HELENO Netto Barbosa Coordenador - Sondagem e Logística SSE CID Guilherme P Valerio SMS Corporativo RONALDO DIAS Ativo de Produção de Roncador Carlos BARTOLOMEU Bastos Barbosa Engenharia Básica de Produção – CENPES José Antônio de FIGUEIREDO Engenharia de Produ
Slide 3: Escopo da Investigação e Resultados Apresentados
Escopo da Investigação e Resultados Apresentados ESCOPO DO TRABALHO: Determinar as causas do acidente Fatores contribuintes para que a plataforma perdesse a estabilidade Recomendar medidas para eliminação/controle destas causas e fatores À COMISSÃO FOI GARANTIDA TOTAL AUTONOMIA E AUTORIDADE PRODUTO
Slide 4: Metodologia da Investigação do Acidente da P-36
Metodologia da Investigação do Acidente da P-36 O Acidente 15/03/2001 Witness Statements Photographs Video Computer Records Documentation Obtenção de Dados e Informações Escopo da Verificação pela DNV Escopo da Investigação do Acidente Elaboração do Timeline do Acidente Desenvolvimento de Hipóteses
Slide 5: Coleta de Informações
INVESTIGAÇÃO COLETA DE INFORMAÇOES A PRINCIPAL FONTE (P-36) DE INFORMAÇÕES FOI PERDIDA 64 ENTREVISTAS DOCUMENTAÇÃO/MATERIAIS RESGATADOS DA P-36 – Livro de Passagem do Serviço do Lastro – Boletins Diários de Produção – Boletins de Situação Operacional (SITOP) – Relatório de Tratamento de Anomalias (R
Slide 6: Análise de Fotografias e Vídeos
INVESTIGAÇÃO COLETA DE INFORMAÇOES Análise de Fotografias e Vídeos Operação Normal Após naufrágio Após acidente
Slide 7: Registros Magnéticos
INVESTIGAÇÃO COLETA DE INFORMAÇOES Registros Magnéticos •Registros de Fogo e Gás recuperados •11800 registros •1723 registros entre 1o e 2o eventos (17 minutos ) •Requerido trabalho de processamento destes dados
Slide 8: Documentação de Projeto
INVESTIGAÇÃO Documentação de Projeto COLETA DE INFORMAÇOES
Slide 9: Análise do Timeline
INVESTIGAÇÃO Análise do Timeline Data/Horário Sistema Descrição
Slide 10: HAZOP - Falha em Riser
INVESTIGACAO Falha em Riser Date: Participantes do HAZOP Coordenador do HAZOP simplificado: | 1 |Descrigao do cenario de acordo com a Comissao de Sindicancia Fisicamente possivel? Caso afirmativo, como? Fatores contribuintes necessarios Indicadores do cenario antes do evento (verificavel} Dispositiv
Slide 11: Análise de Estabilidade
INVESTIGAÇÃO Análise de Estabilidade
Slide 12: Dispersão de Gases e Análise da Explosão
INVESTIGAÇÃO Dispersão de Gases e Análise da Explosão Concentração de gás na coluna (Corte Horizontal) Explosão por sobrepressão
Slide 13: Visita à plataforma irmã Jack Bates
INVESTIGAÇÃO Visita à plataforma irmã Jack Bates Jack Bates tem o mesmo projeto Tubulação de água de serviço feito por Friede & Goldman e tubulações de vent no 4o nível
Slide 14: Desenhos especialmente criados
INVESTIGAÇÃO Zonas danificadas Desenhos especialmente criados
Slide 15: Desenhos especialmente criados
INVESTIGAÇÃO Detetores de gás e sua lógica Registros dos detectores de gas e ação dos dampers Desenhos especialmente criados
Slide 16: Auditoria do Sistema de Gestão de Segurança
INVESTIGAÇÃO Auditoria do Sistema de Gestão de Segurança
Slide 17: A Plataforma
A PLATAFOR M A MAIN DE CK SEC O ND DEC K COL UNA FL ST UT AB UA ILI DO TY R BO X
Slide 18: Detalhamento da Plataforma
Detalhamento da Plataforma COLUNA POPA BORESTE MAIN DE CK SEC O ND DEC K COL UNA FA IR L EA RD BO X PO ST AB NT ILI OO TY N BO X
Slide 19: Detalhamento da Coluna
Detalhamento da Coluna SECOND DECK TANK TOP SEGUNDO PISO TERCEIRO PISO QUARTO PISO TUBO DE RECALQUE DE ÁGUA DO MAR QUINTO PISO
Slide 20: Detalhamento do Pontoon
Detalhamento do Pontoon QUARTO PISO BOMBA DE ÁGUA DE REFRIGERAÇÃO (CAPTAÇÃO DE ÁGUA DO MAR) PONTOON
Slide 21: Detalhamento da Coluna
Detalhamento da Coluna MAIN DECK SECOND DECK TANK TOP DUTOS DE VENTILAÇÃO DUTOS DE EXAUSTÃO TERCEIRO PISO
Slide 22: Detalhamento da Coluna
Detalhamento da Coluna TANK TOP WASTE OIL TANK TERCEIRO PISO TANQUE DE DRENAGEM DE EMERGÊNCIA QUARTO PISO TUBO DE RECALQUE DE ÁGUA DO MAR
Slide 23: 1º Evento: Ruptura do Tanque de Drenagem de Emergência
Eventos do Acidente da Plataforma P-36 1o Evento: Ruptura do Tanque de Drenagem de Emergência na coluna de popa-boreste Admissão indevida de hidrocarbonetos e, em seguida, de água no tanque Sobrepressão interna e ruptura do tanque Sentido impacto às 00:22 h do dia 15 de março de 2001 Danos em equipa
Slide 24: Eventos do Acidente da Plataforma P-36
Eventos do Acidente da Plataforma P-36 VÁLVULA VÁLVULA DO DO HEADER CAISSON
Slide 25: 2º Evento: Explosão
Eventos do Acidente da Plataforma P-36 2o Evento: Explosão, danos, impacto e morte de integrantes da brigada Gás do 4o piso alcança os níveis superiores da plataforma e forma mistura explosiva Fonte de ignição provoca explosão da mistura de gás Ocorre forte explosão na área da coluna de popa-boreste
Slide 26: 3º Evento: Alagamento e naufrágio
Eventos do Acidente da Plataforma P-36 3o Evento: Alagamento de espaços e naufrágio da plataforma Alagamento do 4o piso da coluna de popa boreste devido à ruptura do TDE, da linha de sea water e do acionamento das bombas de sea water Alagamento das salas de bombas, dos propulsores e sala de injeção
Slide 27: Resultado da Análise de Estabilidade
Resultado da Análise de Estabilidade O alagamento dos compartimentos intercomunicados induziu a plataforma a afundar e inclinar mais de 16 graus, por volta das 8:15h do dia 15/03/2001, sendo suficiente para mergulhar as aberturas dos paióis de amarras, situação essa mais crítica do que a máxima cond
Slide 28: Abertura do paiol de amarras
Resultado da Análise de Estabilidade Abertura do paiol de amarras
Slide 29: Hipóteses investigadas e rejeitadas
Hipóteses HIPÓTESES INVESTIGADAS, AVALIADAS e REJEITADAS PARA 1o e 2o EVENTOS PORQUE NÃO FORAM ENCONTRADAS CAUSAS ÓBVIAS, FORAM ANALISADOS VÁRIOS CENÁRIOS • TANQUE DE WASTE OIL; • SISTEMA DE COMPRESSÃO DE GÁS / VENTILAÇÃO DA COLUNA, DO PONTOON E ÁREAS/SALAS DE POPA BORESTE; • FALHA NOS RISERS/CONEXÕ
Slide 30: Hipóteses desconsideradas por falta de evidências
Hipóteses HIPÓTESES DESCONSIDERADAS POR FALTA DE EVIDÊNCIAS PARA 1o e 2o EVENTOS • GOLPE DE ARIETE • SABOTAGEM • SERVIÇOS DE MANUTENÇÃO • DESALINHAMENTO DE TUBULAÇÕES; • ABALROAMENTO • MANUSEIO DE CARGAS • SISTEMA DE ÓLEO DIESEL
Slide 31: Conclusões
Conclusões As conclusões aqui apresentadas têm como base os relatos, registros dos sistemas de Fogo&Gás e Emergency Shut Down, documentação recuperada na plataforma e existente nos registros da Petrobras. Foram efetuados estudos específicos com o objetivo de dar o devido suporte técnico às hipóteses
Slide 32: Conclusões: Quanto ao sinistro
Conclusões Quanto ao sinistro A Comissão concluiu, com base nas informações disponíveis, que a hipótese provável para a seqüência de eventos foi: Uma sobrepressurização do Tanque de Drenagem de Emergência (TDE) de Boreste com uma mistura de água, óleo e gás, provocou o seu rompimento mecânico, liber
Slide 33: Conclusões: Quanto ao sinistro
Conclusões Quanto ao sinistro Decorridos 17 minutos, o gás disperso, em contato com uma fonte de ignição, inflamou-se, causando uma grande explosão que atingiu parte da brigada de incêndio e acarretou grandes danos físicos à plataforma. Após tentativas frustradas de recuperar a estabilidade da unida
Slide 34: Conclusões: Quanto às causas
Conclusões Quanto às causas que levaram ao sinistro Como todo acidente de grande porte, o da P-36 não foi conseqüência de uma única causa, mas sim de um conjunto de fatores.
Slide 35: Causas prováveis do acidente
Conclusões Quanto às causas que levaram ao sinistro Abaixo são apresentadas as causas prováveis do acidente : Ocorrência imprevista de fluxo pela válvula de admissão do TDE de boreste associada ao raqueteamento do vent e ausência de raquete na válvula de admissão, ocasionando sobrepressurização e ro
Slide 36: Causas prováveis do acidente (cont.)
Conclusões Quanto às causas que levaram ao sinistro Falha dos atuadores no fechamento dos dampers estanques da ventilação, permitindo comunicação dos compartimentos habitáveis estanques da coluna e submarino (pontoon); Abertura do tanque 26S e do void 61S para inspeção sem procedimento que estabelec
Slide 37: Recomendações
Recomendações Determinar ao E&P a análise da abrangência dos problemas aqui apontados e a implantação de um Programa de Excelência Operacional nas Unidades Marítimas de Produção. A despeito de ser prática encontrada na indústria do petróleo a Comissão recomenda que seja tomada a decisão gerencial de
Slide 38: Áreas indicadas para melhoria
Áreas indicadas para melhoria Durante os trabalhos da Comissão de Sindicância, foram identificadas áreas passíveis de melhoria que, embora não relacionadas diretamente com o acidente, necessitam ser avaliadas e contempladas na elaboração e implantação do Programa de Excelência Operacional nas Unidad
Slide 39: Definição de responsabilidades
Áreas indicadas para melhoria Melhorar a definição de responsabilidades no que tange à operação, manutenção e supervisão das áreas de produção, utilidades e controle de estabilidade. – Exemplos: Supervisão/operação de equipamentos de facilidades interligados ao processo (Waste Oil Tank, TDE);operaçã
Slide 40: Dimensionamento e capacitação da equipe
Áreas indicadas para melhoria Rever o dimensionamento e aprimorar a capacitação da equipe própria, de modo a atender a complexidade das instalações e das operações envolvidas, o emprego de novas tecnologias, importância estratégica das instalações para o negócio da Companhia e evitar o acúmulo de fu
Slide 41: Priorizar atividades de manutenção
Áreas indicadas para melhoria Reestruturar e priorizar as atividades de manutenção de modo a garantir: – Cumprimento dos programas de manutenção preventiva/preditiva; – Reimplantação da engenharia de manutenção; – Conclusão da implantação efetiva do RAST; – Eliminação de rotinas de manutenção preven
Slide 42: Gerenciamento das mudanças
Áreas indicadas para melhoria Sistematizar o processo de gerenciamento das mudanças de modo a garantir que as alterações no projeto somente sejam implementadas após a análise de riscos, atualização da documentação, aprovação dos órgãos competentes e treinamento da equipe de operação e manutenção. Pa
Slide 43: Procedimentos e Planos de Emergência
Áreas indicadas para melhoria Aprimorar os Procedimentos e Planos de Emergência no que concerne, dentre outros, aos seguintes tópicos: – Ida da brigada de incêndio diretamente para o local da ocorrência; – Preservação da estanqueidade dos compartimentos em caso de alagamento; – Meios a serem utiliza
Slide 44: Capacitação em controle de estabilidade e lastro
Áreas indicadas para melhoria Investir na capacitação técnica da atividade de controle de estabilidade e lastro, promovendo treinamentos de reciclagem, de controle de emergência e específicos para cada unidade. Garantir que a documentação das unidades esteja atualizada e disponível a bordo e na gerê
Slide 45: Reavaliar requisitos de projeto e filosofia de segurança
Áreas indicadas para melhoria Reavaliar os requisitos de projeto e a filosofia de segurança do E&P de modo a contemplar: – Classificação de áreas mais rigorosa; – Restrição ao uso de requisitos alternativos de estabilidade em avaria; – Restrição à utilização conjunta de sistemas vitais das unidades
Slide 46: Citação sobre acidentes graves
“ Todo acidente grave é singular, porque adiciona vários elementos que se encontram assim apenas uma vez.” Gerard Mendel, in Acidentes Industriais, o custo do silêncio, Michel Llory, MultiMais Editorial, 1999